Pour bénéficier de l’offre « mini à 1€ » et obtenir votre remboursement de 158€
merci de compléter le formulaire ci-dessous.

Les champs marqués d'un astérisque (*) sont obligatoires

Informations personnelles

*
*
*
*
*
*
*

Pièces justificatives

IBAN
*

Important : en cas de modifications de l’IBAN ci-dessus, le remboursement sera effectué sur ces nouvelles coordonnées bancaires, ainsi que tout nouveau prélèvement dans le cas où vous possédez d’autres boitiers.

 J'accepte la mise à jour de mon IBAN *


Facture ou ticket de caisse* où figure le boitier, le prix et la date de l’achat
– Choisissez un fichier jpg,png,gif,pdf – max 2Mo

INFORMATIONS CONCERNANT
VOTRE ACHAT

Date d'achat du boitier :

*

Prix d'achat du boitier :

*

Enseigne dans laquelle le boitier a été acheté

Autre (précisez)
*

Ville ou le boitier à été acheté :

*
Avant de voir l’offre « mini à 1€ », aviez-vous prévu d’acheter un boitier Coyote ? : *
Comment avez-vous connu cette offre ? *
Autre (précisez)

MERCI


Votre participation à l’offre "mini à 1€" a bien été prise en compte.

Après vérification de votre formulaire par nos services, un email de confirmation vous sera envoyé sous 3 jours.

Si votre dossier est conforme, vous recevrez un remboursement de 158€ sous 30 jours directement sur votre compte bancaire.